12 grudnia uznawany jest za Międzynarodowy Dzień Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. To nietypowe święto zostało ustanowione na mocy rezolucji Zgromadzenia Ogólnego Organizacji Narodów Zjednoczonych nr 72/138 z dnia 12 grudnia 2017 r.
Z tej okazji postanowiliśmy przedstawić najważniejsze informacje na temat ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce. Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, opłatność, a także wykaz świadczeń określono w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Kto ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych?
Do grupy uprawnionych należą między innymi:
- ubezpieczeni, czyli osoby objęte dobrowolnym lub obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym,
- osoby, które posiadają obywatelstwo polskie do ukończenia przez nie 18. roku życia,
- osoby do ukończenia 18. roku życia, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą,
- osoby posiadające obywatelstwo polskie lub te, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ciąży, porodu lub połogu.
Pełna lista uprawnionych została wskazana w art. 2 omawianej ustawy.
Kto podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo?
Do tej grupy należy zaliczyć przede wszystkim te osoby, które spełniają warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, tj. pracownicy, osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą oraz osoby z nimi współpracujące, jak również osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Poza tym, za ubezpieczonych uznaje się funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa i wielu innych organizacji. Pełna lista ubezpieczonych została wykazana w art. 66 ust. 1 ustawy.
Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne
Składka na ubezpieczenie zdrowotne co do zasady stanowi 9% podstawy wymiaru składki. Jest miesięczna i niepodzielna – ma to znaczenie w przypadku niektórych grup ubezpieczonych (np. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą), którzy opłacają składkę za dany miesiąc w pełnym wymiarze, bez względu na ilość dni podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Co istotnie, zgodnie z art. 27b ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, podatek ulega obniżeniu o opłaconą w danym roku składkę na ubezpieczenie zdrowotne w maksymalnej wysokości 7,75% podstawy wymiaru. Można więc dojść do wniosku, że ubezpieczony finansuje zaledwie 1,25% podstawy wymiaru.
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny
Powszechnie przyjęło się, że ubezpieczeni mają możliwość „podpięcia” pod swoje ubezpieczenia członków rodziny niemających własnego tytułu do ubezpieczeń. Jak się okazuje, zgodnie z treścią art. 67 ust. 3 omawianej ustawy, ubezpieczeni posiadający tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, zobowiązani są zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny.
Kogo uważa się za członka rodziny?
W tej kwestii należy odnieść się do art. 5 pkt 3 ustawy, zgodnie z treścią którego za członka rodziny uważa się:
- dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
- małżonka,
- wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Jakie świadczenia finansowane są ze środków publicznych?
Świadczeniobiorcom przysługuje szereg świadczeń, które zostały podzielone na 19 różnych kategorii. Należą do nich między innymi: podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień czy chociażby leczenie stomatologiczne. Pełna lista wykazana została w art. 15 ust. 2 ustawy.
Aby sprawdzić, jakie konkretne świadczenia wchodzą w skład poszczególnych grup, należy zajrzeć do wydanych w tym celu rozporządzeń Ministra Zdrowia.
Dla przykładu, zajrzeliśmy do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Zgodnie z załącznikiem 1 wskazanego rozporządzenia, w wykazie świadczeń znajdziemy między innymi:
- badanie lekarskie stomatologiczne obejmujące również instruktaż higieny jamy ustnej – raz w roku kalendarzowym,
- rentgenodiagnostykę – świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia; udzielane jest do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej,
- znieczulenie miejscowe powierzchniowe/nasiękowe/wewnątrzustne,
- leczenie próchnicy powierzchniowej oraz początkowej,
- repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy.
Damian Smukała – Specjalista ds. Kadr i Płac
Przeczytaj również: Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego
