Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego

Ubezpieczenie chorobowe, a właściwie ubezpieczenie w razie choroby i macierzyństwa jest jednym z ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeń społecznych. Jego celem jest rekompensata dochodów utraconych w wyniku niewykonywania pracy w trakcie niezdolności wywołanej chorobą, w okresie macierzyństwa/rodzicielstwa lub sprawowania opieki nad innym członkiem rodziny. Często mylone jest z ubezpieczeniem zdrowotnym, którego zamierzeniem jest możliwość korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Obowiązek podlegania ubezpieczeniu chorobowemu

W zależności od tytułu obligującego do objęcia ubezpieczeniom społecznym, ubezpieczenie chorobowe może być obowiązkowe lub dobrowolne.

Ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo podlegają m. in. pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę (również tymczasową), członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych czy osoby odbywające służbę zastępczą. Pełna lista osób obowiązkowo podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu została określona w art. 6 ust. 1 pkt 1, 3 i 12 Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego mogą przystąpić m.in. osoby wykonujące pracę na podstawie umowy zlecenia,  umowy o świadczenie usług, osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą. Pełną lista osób określa art. 6 ust. 1 pkt 2, 4, 5, 7b, 8 i 10 Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Co istotne, dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego mogą się zgłosić jedynie osoby, dla których obowiązkowe są ubezpieczenia emerytalno-rentowe (w konsekwencji również ubezpieczenie wypadkowe). Oznacza to, że osoba zatrudniona na podstawie umowy zlecenia (lub inna mogąca przystąpić do ubezpieczenia chorobowego dobrowolnie), która jednocześnie posiada inny tytuł do ubezpieczeń (np. pracuje na rzecz innego podmiotu na podstawie umowy o pracę) i osiąga z tego tytułu minimalne wynagrodzenie z przeliczeniu na pełen etat (tj. w 2020 r. – 2600,00 zł brutto), nie może zgłosić się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Wynika to z faktu, iż w opisanej sytuacji z tytułu umowy zlecenia podlega jedynie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego można się zgłosić w terminie 7 dni od daty powstania ogólnego obowiązku ubezpieczenia (tj. od momentu rozpoczęcia obowiązywania umowy o świadczenia usług, rozpoczęcia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej itp.) lub w dowolnym momencie, z zastrzeżeniem, że w takiej sytuacji zgłoszenie nastąpi najwcześniej od dnia złożenia wniosku.

Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia chorobowego

1. Zasiłek chorobowy – przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy m.in. z powodu choroby, przebywania w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym, stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Wysokość zasiłku:

• 80% podstawy wymiaru zasiłku – stawka podstawowa,
• 100% podstawy wymiaru zasiłku – niezdolność przypadająca w okresie ciąży, powstała wskutek wypadku w drodze do pracy/z pracy lub powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
• 70% podstawy wymiaru zasiłku – za okres pobytu w szpitalu.

Zasiłek chorobowy przysługuje za okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy niezdolność powstała w okresie ciąży lub została spowodowana gruźlicą – wówczas okres zasiłkowy wynosi maksymalnie 270 dni.

2. Świadczenie rehabilitacyjne – przysługuje ubezpieczonemu, który wyczerpał limit zasiłku chorobowego i nadal jest niezdolny do pracy, jednakże dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Wysokość świadczenia:

• 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego – przez okres pierwszych 3 miesięcy,
• 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego – pozostały okres,
• 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego – w przypadku niezdolności do pracy przypadającej w okresie ciąży.

Maksymalny okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego to 12 miesięcy. Decyzję w tej sprawie wydaje lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

3. Zasiłek wyrównawczy – przysługuje ubezpieczonemu pracownikowi ze zmniejszoną sprawnością do pracy, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek poddania się rehabilitacji zawodowej w celu adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy.

4. Zasiłek macierzyński – przysługuje ubezpieczonym przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego oraz urlopu ojcowskiego.

Wysokość zasiłku:

• 100% podstawy wymiaru zasiłku – okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz urlopu ojcowskiego; 6 tygodni urlopu rodzicielskiego w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie; 8 tygodni urlopu rodzicielskiego w przypadku urodzenia większej ilości dzieci przy jednym porodzie; 3 tygodnie urlopu rodzicielskiego w przypadku przyjęcia jednego dziecka na wychowanie,
• 60% podstawy wymiaru zasiłku – pozostały okres urlopu rodzicielskiego.

Istnieje możliwość, aby pracownica otrzymywała zasiłek w wysokości 80% podstawy wymiaru (zamiast standardowego rozkładu 100% i 60%). W takiej sytuacji powinna złożyć pracodawcy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze bezpośrednio po urlopie macierzyńskim.

5. Zasiłek opiekuńczy – przysługuje ubezpieczonemu, który został zwolniony od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny.

Przykładowe sytuacje, w których przysługuje zasiłek opiekuńczy:

• nieprzewidziane zamknięcie żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których uczęszcza dziecko w wieku do ukończenia 8 roku życia, a także w przypadku choroba niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem,
• poród lub choroba małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka stale opiekującego się dzieckiem do ukończenia 8 roku życia, o ile poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,
• opieka nad chorym dzieckiem do ukończenia 14 lat,
• opieka nad chorym dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności do ukończenia 18 lat,
• opieka nad innym chorym członkiem rodziny.

Pełna lista przypadków, w których przysługuje prawo do zasiłku opiekuńczego została wykazana w art. 32 i 32a tzw. „ustawy zasiłkowej”.

Wysokość zasiłku opiekuńczego: 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Damian Smukała – Specjalista ds. Kadr i Płac

Przeczytaj również: Obowiązek udzielenia urlopu w wymiarze 14 dni kalendarzowych

Więcej wpisów